Publicado em: 21/06/2016 às 11h18

Profilaxia antibiótica contra endocardite bacteriana

Eduardo Dias de Andrade e sua equipe falam sobre o tratamento da doença infecciosa.

Coordenação: Eduardo Dias de Andrade*
Colaboração: Francisco Carlos Groppo** e Maria Cristina Volpato***

Endocárdio é o tecido que reveste o músculo cardíaco e os folhetos das valvas cardíacas, sendo homólogo da túnica íntima dos vasos sanguíneos. A endocardite é uma doença infecciosa do endocárdio, que tem início pela deposição de plaquetas e fibrina, posteriormente colonizada por bactérias ou por fungos1. Por ser de especial interesse para a Odontologia, este texto irá tratar exclusivamente da endocardite bacteriana (EB).

Iniciada por uma bacteremia transitória, geralmente a doença se instala no endocárdio valvar, mas pode acometer outras estruturas do coração, como o endocárdio das comunicações interventriculares e as próteses valvares cardíacas.

Causa sequelas graves, com alto índice de mortalidade (em torno de 25% a 30%), apesar dos avanços nos diagnósticos, das técnicas cirúrgicas e do uso de antibióticos de última geração2-3.

 A incidência anual de EB varia entre os países, sendo estimado um caso para cada 100.000 pessoas, afetando mais homens do que mulheres. O período médio de incubação da doença é de cinco a sete dias, sendo que na maioria dos casos os sinais e sintomas se manifestam após duas a quatro semanas, como febre baixa, dores nas articulações, fadiga, sudorese e perda de peso2,4.

Os estreptococos do grupo viridans e os Staphylococcus aureus são responsáveis por mais de 80% dos casos de EB, por estarem presentes nas mucosas e na pele, e pelo fato de aderirem mais facilmente às superfícies do que outras bactérias. Nos usuários de drogas ilícitas injetáveis, houve um aumento na prevalência da EB por estafilococos, até mesmo de patógenos incomuns como o Staphylococcus epidermidis5.

Além dos estreptococos e estafilococos, outras bactérias podem ser responsáveis pela EB. Uma delas, de maior importância para a clínica odontológica, é o Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), por também estar implicada na etiopatogenia das periodontites agressivas6-7.

A base teórica da profilaxia antibiótica contra a endocardite bacteriana deve ser fundamentada em três pilares, ou seja: o cirurgião-dentista deve identificar os pacientes com maior risco de desenvolver a doença, conhecer os procedimentos indutores de bacteremia e saber selecionar o regime antibiótico profilático mais adequado.

Pacientes com maior risco de desenvolver a endocardite bacteriana Com base nas atuais diretrizes da American Heart Association (AHA)8, as condições cardíacas de alto risco para a endocardite bacteriana são:

1. Portador de valva cardíaca protética ou material protético usado para reparo da valva cardíaca;

2. Portador de doença cardíaca congênita (DCC):

• Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida;

• Cardiopatia congênita corrigida com material protético;

• Cardiopatia congênita cianogênica corrigida que evoluiu com defeito residual, impedindo a nova epitelização;

3. Paciente com história prévia de endocardite infecciosa;

4. Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco.

 

 

Procedimentos Indutores de Bacterimia Transitória

O cirurgião-dentista deve considerar como procedimentos de risco para a EB todos aqueles que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical dos dentes, ou ainda quando há perfuração da mucosa bucal8. Ao contrário, ainda de acordo com as diretrizes da AHA, os seguintes procedimentos não necessitam de profilaxia antibiótica:

• Injeções anestésicas (exceto a técnica intraligamentar) em tecidos não infectados.

• Colocação, remoção ou ajustes de próteses ou aparelhos ortodônticos.

• Tomadas radiográficas.

• Esfoliação de dentes decíduos e sangramento por trauma dos lábios ou mucosa bucal.

• Remoção de sutura*.

*Obs.: quanto à sutura, é indicado o uso do fio de nylon, cuja superfície oferece maior resistência à colonização por bactérias. Além disso, o fio da sutura deve ser cortado rente à mucosa, impedindo que a porção contendo o biofilme bacteriano passe pelo interior da gengiva.

Até pouco tempo atrás, quando um caso de endocardite bacteriana era diagnosticado em um paciente que apresentasse história de tratamento odontológico recente, invariavelmente, ouvia-se que “a culpa é do dentista”, sem ao menos investigar quais tipos de procedimentos teriam sido realizados. Entretanto, como demonstrado há muito tempo, são fortes as evidências de que as bacteremias transitórias espontâneas se constituem nas causas mais prováveis de EB do que as promovidas por procedimentos dentários9-10. Em outras palavras, parece ser consensual que a higienização dentária ou periodontal inadequada, bem como as infecções periapicais, periodontais ou da mucosa bucal, podem gerar bacteremias transitórias mesmo na ausência de procedimentos odontológicos, e que a magnitude destas bacteremias, em geral, é diretamente proporcional ao grau de infl amação ou infecção4,10.

Foi calculado que o risco de um episódio de bacteremia causada pelos hábitos diários de higiene bucal e de mastigação é 1.000 a 8.000 vezes maior do que o provocado por um procedimento odontológico10. Aliado a isso, com base na estimativa de que menos de 4% dos casos de EB são decorrentes de procedimentos odontológicos, é muito provável que “a endocardite bacteriana seja o resultado de uma simples falha das defesas do organismo, em resposta a inúmeros episódios de bacteremia transitória, durante toda a vida”4.

 

Regimes antibióticos profiláticos

Em 1955, a American Heart Association (AHA) publicou as primeiras diretrizes sobre a profilaxia da endocardite.

Recomendavam-se doses elevadas de antibióticos e repetidas administrações, antes e após as intervenções8. Com o passar do tempo, muitas destas condutas foram revisadas. Assim como a AHA, outras entidades renomadas, como a British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC), European Society of Cardiology (ESC) e o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), do Reino Unido, também publicaram suas diretrizes sobre a profilaxia antibiótica da EB. As mais recentes destacam alguns pontos importantes para reflexão11:

• A maioria dos pacientes que apresenta EB não foi submetida a procedimentos cirúrgicos, médicos ou odontológicos.

• Não há nítida correlação entre a porcentagem de bacteremias pós-procedimento e a ocorrência de EB, não se sabendo ao certo a magnitude do inóculo e o tempo necessário para a colonização do endocárdio.

• O risco de EB é maior no caso de bacteremias recorrentes, consequentes, por exemplo, da má saúde bucal, infecções ativas ou simples hábitos de higiene bucal, quando comparado a eventos isolados, como procedimentos odontológicos pontuais.

• A antissepsia e assepsia prévia a procedimentos odontológicos que causam bacteremia podem ser mais efetivas do que a própria profilaxia antibiótica sistêmica.

• A profilaxia antibiótica prévia aos procedimentos que causam bacteremia transitória deve evitar um número mínimo de casos de endocardite.

• É provável que os riscos de efeitos adversos dos antibióticos, administrados de forma indiscriminada, excedam o benefício da profilaxia.

• O custo pode não justificar o benefício obtido com a profilaxia.

Com base nesses argumentos, em 2008 o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) propôs novas diretrizes12, sugerindo abolir a profilaxia antibiótica da endocardite bacteriana para tratamento odontológico, mesmo nos pacientes de alto risco. Obviamente, isto provocou uma ampla discussão no meio científico.

Convém aqui enfatizar que toda diretriz deve ser interpretada com a devida cautela, podendo ser útil como um guia e, até mesmo, como segunda opinião13. Sua aceitação não implica no seguimento puro e simples, consenso nem sempre é sinal de bom senso. Antes disso, devem ser consideradas as características físicas, genéticas e imunológicas do paciente (e das bactérias), e a relação com o meio ambiente em que vivem11.

No Brasil e em outros países com menor desenvolvimento, é muito maior a incidência de doenças que podem resultar no aumento da taxa de lesões valvares (em consequência, de endocardite), como a febre reumática e a doença de Chagas14-15. Provavelmente, indivíduos de baixa renda, com pouco acesso aos sistemas de saúde, portadores de outros tipos de cardiopatia, poderão ser beneficiados pela profilaxia antibiótica da EB, previamente aos procedimentos dentários16. Portanto, a troca de informações entre o cardiologista e o cirurgião-dentista é imprescindível para se tomar a decisão mais apropriada em prol da saúde do paciente.

Enquanto são aguardados novos estudos sobre o assunto, nossa opinião é a de que o cirurgião-dentista deve se guiar pelas diretrizes atuais da American Heart Association, que também são adotadas pela grande maioria da classe médica brasileira. Aceito isso, o Quadro 1 traz os regimes recomendados por essa associação, para adultos e crianças, com base no perfil do paciente.

Convém lembrar que a prevenção da endocardite não se restringe apenas na administração de uma dose pré-operatória do antibiótico, exigindo outros cuidados adicionais. Diante disso, a área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp sugere o seguinte protocolo (veja na página seguinte) para o atendimento odontológico de pacientes suscetíveis à endocardite bacteriana11:

 

 

Protocolo de atendimento de pacientes com risco para a endocardite

 

1. Após anamnese e avaliação dos sinais vitais, classifique o paciente como ASA II, III ou IV, com base no seu estado físico geral. A seguir, analise a região a ser tratada, o tipo e a extensão do procedimento a ser realizado, além da presença prévia de algum quadro infeccioso;

2. De posse destes dados, referencie o paciente ao cardiologista, informando-o sobre o tipo de procedimento a ser realizado (indutor ou não de bacteremia). Também mostre sua intenção de empregar a sedação mínima, bem como proceder a anestesia local usando pequenos volumes de uma solução contendo epinefrina (1:100.000 ou 1:200.000) ou felipressina;

3. Aguarde que o cardiologista avalie o estado hemodinâmico do paciente. Ele deverá investigar se há zonas de sobrecarga ou de agressão ao endocárdio, que poderão conter agregados de plaquetas e depósitos de fibrina, que facilitam a adesão de bactérias. Após esta avaliação, ele deverá classificar o paciente como de baixo ou alto risco para a endocardite infecciosa;

4. Após isto, em conjunto com o cardiologista, analise o quadro clínico do paciente, visando entender seu estado imunológico e o risco de EB. De comum acordo com o médico, defina se a profilaxia antibiótica será necessária ou não;

5. Planeje o tratamento de tal forma que seja possível realizar o maior número de procedimentos odontológicos sob uma mesma cobertura antibiótica;

6. Não empregue antimicrobianos diferentes daqueles que constam nos regimes recomendados pela American Heart Association (AHA);

7. Certifique-se de que o paciente tomou a medicação antibiótica profilática antes de cada consulta;

8. Em cada sessão, imediatamente antes do início do procedimento, faça o paciente bochechar com uma solução de digluconato de clorexidina 0,2%, com o objetivo de reduzir a magnitude das bacteremias;

9. Evite traumatismos gengivais desnecessários;

10. Estabeleça um intervalo mínimo de dez dias entre as sessões de atendimento, o que pode contribuir para evitar a seleção de bactérias resistentes;

11. Reforce as técnicas de higienização bucal;

12. Quando prescrever bochechos da solução de digluconato de clorexidina 0,12% para uso contínuo, faça isso por um tempo restrito (máximo de três dias), pela possível seleção de bactérias resistentes como o Streptococcus sanguis, bacilos entéricos gram-negativos, pseudomonas e enterococos, que podem colonizar a cavidade bucal e induzir um tipo de endocardite associada com altas taxas de mortalidade;

13. Nas urgências odontológicas, ou quando não é possível manter contato com o cardiologista, avalie criteriosamente a relação risco/benefício do emprego da profilaxia antibiótica. Em caso de dúvida, faça a profilaxia;

14. Agende consultas periódicas para avaliação rotineira das condições de saúde bucal.

 

Referências

1. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Amer Dent Ass 2000;131:365-74.

2. Wallace SM, Walton BI, Kharbanda RK, Hardy R, Wilson AP, Swanton RH. Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart 2002;88(1):53-60.

3. Wahl MJ, Pallasch TJ. Dentistry and endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2005;7(4):251-6.

4. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent Clin North Am 2003;47(4):665-79.

5. Petti CA, Fowler Jr. VG. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis. Cardiol Clin 2003;21(2):219-33.

6. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M, Raoult D. Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis. Clin Microbiol Infect 2004;10(2):98-118.

7. Potron A, Mainardi JL, Podglajen I, Meunier F, Sanson-le Pors MJ, Berçot B. Recurrent infective endocarditis due to Aggregatibacter actinomycetem comitans:reinfection or relapse? J Med Microbiol 2010;59(Pt 12):1524-6.

8. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116(15):1736-54.

9. Seymour RA, Whitworth JM. Antibiotic prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and surgery. Dent Clin North Am 2002;46:635-51.

10. Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol 1984;54(7):797-801.

 

 

 


Coordenação: *Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

 

 

 


 

**Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP- Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University (EUA) e The Forsyth Institute (EUA).

 

***Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.