Publicado em: 24/05/2016 às 14h02

Profilaxia antibiótica cirúrgica

Eduardo Dias de Andrade e sua equipe comentam a banalização da indicação de antibióticos.

Coordenação: Eduardo Dias de Andrade*
Colaboração: Francisco Carlos Groppo** e Maria Cristina Volpato***


Os antibióticos constituem um grupo importante de medicamentos dentro do arsenal terapêutico odontológico, mas sua prescrição ainda suscita muitas dúvidas no cirurgião-dentista.

Por definição, antibióticos – ou mais precisamente antibacterianos – são substâncias que interagem com bactérias patogênicas ou não, matando-as ou inibindo sua reprodução. Isso permitiria ao sistema imunológico combater a infecção com maior eficácia. Este conceito mostra claramente que o sistema imune de nossos pacientes é o grande responsável pela prevenção ou cura das infecções, sendo atribuído aos antibióticos apenas um papel coadjuvante.

Apesar de meros auxiliares, eles podem ser indicados na clínica odontológica em duas situações claramente distintas: na prevenção (uso profilático) ou no tratamento das infecções bacterianas já em curso (uso terapêutico)1.

A profilaxia antibiótica diz respeito ao uso em pacientes que não apresentam sinais de infecção, podendo ser considerada em dois níveis:

1. Profilaxia antibiótica cirúrgica: sua finalidade é evitar infecções bacterianas na área operada (ferida cirúrgica);

2. Profilaxia antibiótica à distância: quando se propõe prevenir infecções em outros órgãos ou tecidos que não a cavidade bucal, como a endocardite bacteriana.

Como tema central aqui proposto, o uso de antibióticos na clínica odontológica será desmembrado em três partes. Nesta edição, será discutida a profilaxia antibiótica cirúrgica. Nas duas próximas edições, serão abordados os princípios básicos da profilaxia antibiótica contra a endocardite bacteriana e o uso de antibióticos com finalidade terapêutica.
 

“Todos nós estamos conscientes de que o apocalipse pós-antibiótico está próximo, e não será mais possível utilizar tais medicamentos por causa da resistência bacteriana. Estamos desesperados por novas alternativas terapêuticas”.  Dr. Brendan Wren

Especialista em doenças infecciosas da Escola Inglesa de Higiene e Medicina Tropical.

 

As controvérsias

Nas exodontias de terceiros molares mandibulares inclusos, cirurgias periodontais ou mesmo de inserção de implantes dentários, ainda há muita controvérsia quanto ao uso profilático de antibióticos.

Em pacientes imunocompetentes, muitos estudos mostram que a profilaxia antibiótica cirúrgica não é necessária como medida de rotina, caso sejam adotadas as medidas rigorosas de assepsia e antissepsia, aliadas à técnica cirúrgica apurada, seguida de adequada higienização bucal e de outros cuidados pós-operatórios2-10.

Adicionalmente, a experiência clínica tem mostrado que a aderência do paciente aos cuidados de higienização bucal, além da utilização correta de soluções para bochechos à base de clorexidina, tem apresentado resultados bastante satisfatórios, praticamente dispensando o uso sistêmico de antibióticos.

Além disso, é estimado que 6% a 7% dos indivíduos tratados com antibióticos experimentam algum tipo de reação adversa, fato este que não deve ser negligenciado quando se avalia a relação risco/benefício do emprego destes medicamentos11.

Nessa direção, cumpre destacar que o principal argumento contra o uso indiscriminado de antibióticos (seja com finalidade profilática ou terapêutica) diz respeito ao aumento alarmante da resistência bacteriana, a ponto de muitos especialistas, há algum tempo, fazerem as seguintes considerações:

O conselho de assuntos científicos da American Dental Association (ADA) publicou um artigo em 2004, com recomendações aos cirurgiões-dentistas para combaterem a resistência bacteriana. Dentre elas, talvez a mais importante seja: “empregar os antibióticos somente quando houver indicação precisa. Não é o mau uso que gera resistência, mas simplesmente o uso”. Obviamente, o clínico deve ter sempre em mente que a utilização de antibióticos afetará não somente as bactérias que deseja controlar, mas potencialmente toda a microbiota do paciente.

No Brasil, devido ao aumento crescente de episódios de resistência bacteriana e ao mau uso dos antibióticos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da Coordenação do Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados, publicou a RDC no 44, em 28 de outubro de 2010, criada para regulamentar o controle da prescrição de antibióticos. Assim, a partir daquela data, antibióticos somente são dispensados mediante a retenção da receita (comum ou de controle especial), em duas vias12. Pela gravidade do problema, ainda é pouco, mas não deixou de ser uma iniciativa importante em um país onde não havia absolutamente nenhum controle da prescrição desses fármacos.
 

“Aos médicos, foi entregue um presente maravilhoso, que são os antibióticos. Mas, eles estão destruindo-os por meio do uso indiscriminado. Nós não precisamos de mais comissões para discutir o assunto. Nós sabemos o que fazer: devemos usá-los menos”.  Dr. Norman Simmons

Professor emérito de Biofísica, Medicina Nuclear e Medicina Oral da Universidade da Califórnia (Ucla), durante a Conferência Europeia sobre Resistência Bacteriana (Copenhague, 1988). Foi aplaudido de pé pela plateia, durante vários minutos.


Um segundo parâmetro, não menos importante, diz respeito à duração da profilaxia antibiótica cirúrgica. É comum a ideia de que o aumento da duração do tratamento pode levar à diminuição da resistência bacteriana e ao aumento da eficácia do antibiótico. Esse conceito não tem nenhum respaldo científico. Pelo contrário, nenhuma bactéria “deixará” de ser resistente pelo uso estendido do antibiótico. Assim, os modernos princípios de profilaxia cirúrgica indicam que o uso prolongado de antibióticos não confere proteção adicional ao paciente, podendo aumentar a frequência de reações adversas (desde distúrbios gastrointestinais até reações alérgicas com risco de morte) e a seleção de espécies bacterianas resistentes1.

Portanto, se indicada, a recomendação é de que a profilaxia antibiótica seja empregada por um curto período de tempo (dose única do antibiótico, na maioria das vezes).

Regimes profiláticos

De interesse para a Implantodontia, um estudo prospectivo multicêntrico, delineado e coordenado pela Ankylos Implant Clinical Research Group, avaliou diferentes regimes profiláticos em relação ao sucesso ou insucesso de 1.500 implantes inseridos, com acompanhamento de três a cinco anos após as cirurgias. A decisão de empregar ou não o antibiótico e o regime escolhido ficou a critério de cada cirurgião. A profilaxia cirúrgica (antes e/ou após as cirurgias) não aumentou a taxa de sucesso dos implantes, se comparada à obtida quando não se optou pela “cobertura” antibiótica13.

Um protocolo conhecido como Misch International Implant Institute Prophylactic Protocol, constituído de cinco categorias, foi publicado em 2008. Ele determina quando e de que forma empregar a profilaxia cirúrgica em Implantodontia, qual o antibiótico mais apropriado, sua dosagem e tempo de duração do tratamento, considerando o grau de invasividade e dificuldade do procedimento14.

 

QUADRO 1 – REGIMES ANTIBIÓTICOS PROPOSTOS PARA A PROFILAXIA CIRÚRGICA NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA, COM BASE NO GRAU DE INVASIVIDADE TECIDUAL E DIFICULDADE DO PROCEDIMENTO (ADAPTADO DE ANDRADE)1

*Bochechos com a solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% são indicados em todos os tipos de regime, assim como a higienização bucal adequada e outros cuidados pós-operatórios de rotina.
Obs.: o regime que preconiza o uso da amoxicilina ou da clindamicina (dose única pré-operatória, seguida de doses de manutenção por três dias) ainda é empírico. Futuros ensaios clínicos bem controlados são necessários para comprovar (ou não) a necessidade da profilaxia cirúrgica por este período de tempo, ou se até mesmo será dispensável o uso dos antibióticos para esta finalidade.

 

O protocolo prevê a não utilização de antibióticos sistêmicos (apenas recomenda o uso da clorexidina) em pacientes saudáveis ou com doenças bem controladas, os quais serão submetidos a implantes unitários. Recomenda-se uma dose única de 1 g de amoxicilina para cirurgias de inserção de implantes múltiplos e alguns tipos de enxertos. Em procedimentos ainda mais extensos, recomenda-se a utilização de antibióticos por um tempo mais prolongado.

Segundo os propositores, esse protocolo tem sido adotado nos últimos quatro anos por centenas de implantodontistas treinados no Instituto Misch, com poucas complicações. Entretanto, não há comprovação científica da eficácia deste protocolo, por não ter sido comparado com estudos bem delineados.

Além disso, algumas das recomendações são questionáveis, como a escolha da associação de amoxicilina com o clavulanato de potássio para qualquer intervenção que envolva os seios maxilares, com base no argumento de que bactérias que produzem beta-lactamase geralmente estão envolvidas nos quadros de sinusite.

Foi demonstrado que, em cirurgias de levantamento de seio maxilar, não há diferenças significativas entre o regime profilático com amoxicilina e a sua associação ao clavulanato de potássio, pelo mesmo período de tratamento15. É importante lembrar que a toxicidade hepática pelo uso da associação amoxicilina/clavulanato de potássio é cerca de nove vezes mais frequente do que ocorre exclusivamente com a amoxicilina16.

No Quadro 1 são propostos os regimes antibióticos para a profilaxia cirúrgica em Odontologia, em pacientes imunocompetentes que não apresentam sinais de infecção.

Antes de considerar a profilaxia antibiótica, é bom lembrar que, ao agendar um procedimento cirúrgico, como a remoção de terceiros molares inclusos ou a inserção de implantes dentários, é imprescindível que se faça a remoção de cálculos grosseiros e o controle do índice de placa dentária, conduta muito mais importante do que o simples uso sistêmico de antibióticos.

Consideração final

A classe odontológica deve fazer a sua parte para ajudar a minimizar o problema global da resistência bacteriana, empregando os antibióticos somente em casos de real necessidade, e ainda assim pelo menor espaço de tempo possível. Sua prescrição para fins profiláticos ou terapêuticos, baseada somente no “medo” ou na insegurança, é, no mínimo, irresponsável.

 

“Antibióticos devem ser encarados como drogas ecológicas, por influírem não somente em quem os toma, mas em todos que os cercam. Pensar em um só paciente é um desserviço”. Dra. Anna Sara Shafferman Levin

Grupo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da USP.

 

Referências

1. Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. 3a ed., São Paulo: Artes Médicas, 2014.

2. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: a review and practice recommendations. J Amer Dent Ass 2000;131:365-74.

3. Zeitler DL. Prophylactic antibiotics for third molar surgery: a dissenting opinion. J Oral Maxillofac Surg 1995;53(1):61-4.

4. Poeschl PW, Eckel D, Poeschl E. Postoperative prophylatic antibiotic treatment in third molar surgery – a necessity? J Oral Maxillofac Surg2004;62:3-8.

5. Ataoglu H, Oz GY, Candirli C, Kiziloğlu D. Routine antibiotic prophylaxis is not necessary during operations to remove third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46(2):133-5.

6. Siddiqi A, Morkel JA, Zafar S. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial using splitmouth technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39(2):107-14.

7. Oomens MA, Forouzanfar T. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114(6):e5-12.

8. Gynther GW, Kondell PA, Moberg LE, Heimdahl A. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998;85(5):509-11.

9. Mazzocchi A, Passi L, Morett i R. Retrospective analysis of 736 implants inserted without antibiotic therapy. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2321-3.

10. Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Prophylactic antibiotic regimen and dental implant failure: a meta-analysis. J Oral Rehabil 2014;41(12):941-56.

11. Alanis A, Weinstein AJ. Adverse reactions associated with the use of oral penicillins and cephalosporins. Med Clin North Am 1983;67:113.

12. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC no 44, de 26 de outubro de 2010. Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição médica, isoladas ou em associação, e dá outras providências.Brasília: Anvisa, 2010.

13. Morris HF, Ochi S, Plezia R et al. AICRG Part III: Th e infl uence of antibiotic use on the survival of a new implant design. J Oral Implantol 2004;30(3):144-5.

14. Resnik RR, Misch C. Prophylactic antibiotic regimens in oral implantology: rationale and protocol. Implant Dent 2008;17(2):142-50.

15. Bueno BU. Avaliação clínica de cirurgias de enxerto de seio maxilar com o uso de amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato de potássio na prevenção de infecção pós-operatória [dissertação]. Campinas: Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, 2013.

16. Salvo F, Polimeni G, Morett i U, Conforti A, Leone R, Leoni O et al. Adverse drug reactions related to amoxicillin alone and in association with clavulanic acid: data from spontaneous reporting in Italy. J Antimicrob Chemother 2007;60(1):121-6.

 

 


Coordenação: *Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

 

 

 


 

**Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP- Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University (EUA) e The Forsyth Institute (EUA).

 

***Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.