Publicado em: 05/04/2017 às 17h04

Emergências na clínica odontológica: lipotímia e síncope

Eduardo Dias de Andrade explica que ambas as situações são emergenciais e, na maioria das vezes, acometem pacientes ansiosos ou apreensivos.

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As situações de caráter emergencial na clínica odontológica podem ser classificadas por meio de diferentes critérios. Um deles propõe simplesmente dividi-las em duas classes: complicações associadas a uma desordem no estado geral de saúde do paciente; e complicações independentes de doenças pré-existentes1.

Outra forma de classificá-las toma por base seu principal sinal ou sintoma, tal como a alteração ou perda da consciência, dificuldade respiratória ou dor no peito, o que pode facilitar o diagnóstico diferencial1.

Por sua vez, certas ocorrências apresentam características peculiares, com uma variedade de sinais e sintomas em função de sua gravidade. É o caso de reações alérgicas, crise hipertensiva arterial e reações à superdosagem das soluções anestésicas locais.
 

Alteração ou perda da consciência

Nesta edição, terá início a abordagem das situações cujo principal sinal é a alteração ou perda da consciência, característico dos quadros de emergência de maior incidência na clínica odontológica1. Vamos então imaginar a seguinte intercorrência durante uma consulta: “Imediatamente após a anestesia local, um determinado paciente passa a se sentir mal, acusando fraqueza muscular, zumbidos auditivos e visão turva. Fica pálido e transpira excessivamente, tornando a pele fria e pegajosa. Sua fala é vagarosa”.

Nesse caso, a primeira hipótese diagnóstica deverá sempre recair na lipotímia, que representa de 60% a 70% dos episódios de emergência no consultório odontológico2. A lipotímia é definida como um mal-estar passageiro, caracterizado por uma sensação angustiante e iminente de desfalecimento, sem necessariamente levar à perda da consciência. É também chamada de pré-síncope ou vulgarmente de “piripaque”.

A síncope, por sua vez, é tida como a perda repentina e momentânea da consciência, consequente à súbita diminuição do fluxo sanguíneo encefálico e, consequentemente, da oxigenação cerebral, ou ainda precipitada por causas neurológicas ou metabólicas3.

Em termos práticos, tanto a lipotímia quanto a síncope são situações emergenciais que, na maioria das vezes, acometem pacientes muito ansiosos ou apreensivos. São considerados como quadros benignos, de curta duração, com recuperação de forma espontânea ou em resposta a manobras bastante simples de serem realizadas pelo cirurgião-dentista3.

Antes, porém, é necessário tentar estabelecer o diagnóstico diferencial deste tipo de intercorrência com outros quadros emergenciais, nos quais a alteração ou perda da consciência também podem se manifestar, como a hipoglicemia, a hipotensão postural, a convulsão, a insuficiência adrenal aguda e até mesmo os acidentes vasculares encefálicos, que serão abordados nas próximas edições desta coluna.
 

Lipotímia e síncope

A lipotímia e a síncope têm uma maior incidência em adultos jovens do sexo masculino, exceção feita a alguns tipos de síncope, que ocorrem preferencialmente em idosos. Os tipos e as características das síncopes de maior interesse para o cirurgião-dentista são1:

Síncope vasovagal – é a mais comum, sendo desencadeada por fatores emocionais, como a ansiedade aguda, visão de sangue ou do instrumental (especialmente da seringa carpule e da agulha), sem contar a dor repentina e inesperada, talvez o maior fator estressor. Causas de cunho não emocional também podem estar relacionadas, como debilidade física, ambiente quente e úmido, e hipoglicemia. Em geral, este tipo de síncope é precedido de sinais sugestivos de reação vagal: palidez cutânea, sudorese fria, fraqueza muscular, bradicardia, respiração superficial, pulso fino e queda da pressão arterial3.

Síncope vasodepressora – ocorre em indivíduos com “pavor” à cadeira do dentista. A reação de adaptação ao estresse prepara o organismo para “lutar ou fugir” da situação que se apresenta, aumentando o fluxo sanguíneo nos músculos esqueléticos. Quando esta vasodilatação periférica é acompanhada da diminuição da frequência cardíaca (e não da taquicardia antecipada da reação de pânico), o débito cardíaco inadequado pode resultar na perda de consciência3.

Outras entidades nosológicas da síncope podem ocorrer por ocasião do atendimento odontológico, sendo as mais importantes:

Síncope do seio carotídeo – o seio carotídeo situa-se em cada artéria carótida, à altura do pescoço, e corresponde ao agrupamento de células sensíveis às variações da pressão arterial (barorreceptores). Certos indivíduos apresentam alta sensibilidade do seio carotídeo que, a uma leve compressão causada por estímulos externos (o ajustar da gravata, o abotoar de um botão da camisa), acarreta na queda brusca da pressão arterial e perda da consciência. Apesar de raro, este tipo de síncope pode ocorrer durante uma consulta, caso o profissional inadvertidamente apoie sua mão ou cotovelo na região do pescoço do paciente. Predomina em idosos3.

Síncope associada à insuficiência vértebro-basilar – também se dá de forma característica no idoso, em virtude da hiperextensão da musculatura do pescoço e cabeça, o que não é raro na cadeira odontológica. É causada por placas gordurosas (ateromas) dos vasos responsáveis pela irrigação sanguínea cerebral (artérias vertebrais, basilares e comunicantes). Diferentemente da síncope vasovagal, não se observa sudorese fria ou palidez da pele, bem como alterações dos sinais vitais3.

Síncope associada às arritmias cardíacas – frequências cardíacas (FC) menores do que 30 a 35 ou maiores do que 150 a 180 batimentos por minuto podem levar à síncope. Em pacientes com certas cardiopatias de base, até mesmo FC menos extremas do que estas podem precipitar o quadro. Esta síncope apresenta um significado clínico mais importante, por se manifestar em pacientes portadores de arritmias cardíacas ou insuficiência cardíaca congestiva3.

Cuidados preventivos

Para a prevenção da lipotímia e síncope, o cirurgião-dentista deve identificar e procurar atenuar ou mesmo eliminar os fatores predisponentes. São recomendados os seguintes cuidados3:

• Avalie e classifique o grau de ansiedade do paciente*.

Constatado o quadro de ansiedade aguda, procure condicioná-lo ao tratamento por métodos não farmacológicos. Caso não tenha sucesso, considere um protocolo de sedação mínima por meio do uso de um benzodiazepínico via oral (ex.: midazolam, alprazolam) ou pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio, se for habilitado para empregar a técnica.

*Bastando aplicar a clássica Escala de Ansiedade de Corah4, que consta de quatro simples perguntas. Os autores sugerem algumas modificações no teor das questões, adaptando-as para a cultura brasileira5.

• Se o paciente apresentar história de doença cardiovascular ou diabetes, direcione a anamnese para o problema, sendo recomendável a troca de informações com o médico que o atende para esclarecer possíveis dúvidas.

• Oriente-o a se alimentar antes das consultas, pois o estado de jejum predispõe à hipoglicemia, um possível fator para a indução da síncope vasovagal5.

• Sempre que possível, posicione a cadeira de modo que o paciente fique deitado de costas (posição supina) ou ao menos com a cadeira semi-inclinada.

• Evite os estímulos visuais estressores (sangue, seringas e agulhas, instrumental cirúrgico, limas endodônticas, brocas, componentes de implantes etc.).

• Faça com que a anestesia local seja menos traumática possível, evitando a dor no local da punção pelo uso correto do anestésico tópico.

• Escolha a solução anestésica e a técnica que proporcione anestesia local perfeita, com duração e profundidade adequadas ao tipo de procedimento, para que o paciente não sinta dor.

• Não empregue expressões que possam parecer tranquilizadoras, mas que na verdade aumentam ainda mais a ansiedade do paciente, como “Fique tranquilo, pois não vai doer nada. Se doer, levante a mão!”.

• No atendimento a idosos, evite hiperestender a cabeça e tome cuidado para não apoiar sua mão ou cotovelo na região do pescoço.

 

Manejo do paciente

Apesar de todos os cuidados preventivos terem sido tomados, a alteração ou a perda da consciência podem ocorrer de forma inesperada, devido à lipotímia ou síncope.

O que fazer?

1. Interrompa o atendimento e remova todo o material da boca do paciente;

2. Avalie o grau de consciência, por meio de estímulo físico (leve chacoalhar dos ombros) e verbal (perguntando: você está bem?);

3. Mantenha-o deitado de costas, com os pés levemente elevados em relação à cabeça (basta um ângulo de 10 a 15 graus);

4. Afrouxe as roupas (gravata, lenço, cinto, faixas etc.) e remova os óculos;

5. Libere a passagem de ar inclinando a cabeça para trás, da seguinte forma: uma das mãos é colocada sobre a testa. Com dois dedos da outra mão apoiados sobre a ponta do queixo, deve-se elevar a mandíbula cuidadosamente, sem fazer pressão nos tecidos moles submandibulares;

6. Monitorize a respiração e o pulso carotídeo ;

7. Durante estas manobras, não deixe de conversar ativamente com o paciente, para que ele possa sentir que alguém está no comando;

8. Aguarde dois a três minutos para que haja a melhora do mal-estar ou mesmo a recuperação da consciência;

9. Após a recuperação, aguarde dez a 15 minutos para poder dispensá-lo, na companhia de um adulto;

10. Investigue as possíveis causas do desmaio, prevenindo sua recorrência em outras consultas.

Se a recuperação da consciência não ocorrer após três minutos:

11. Solicite socorro móvel de urgência;

12. Enquanto aguarda o socorro, se disponível, administre oxigênio (5 l/min.) e continue monitorando a respiração e o pulso carotídeo.


Referências

1. Malamed SF. Medical emergencies in the dental office. 6a ed. St. Louis: Mosby, 2007.

2. Arsati F, Montalli VA, Flório FM, Ramacciato JC, Cunha FL, Cecanho R et al. Brazilian dentists' attitudes about medical emergencies during dental treatment. J Dent Educ 2010;74(6):661-6.

3. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas na clínica odontológica. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.64-6.

4. Corah NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 1969;48:596.

5. Ranali J, Groppo FC, Andrade ED. Protocolo de sedação mínima. In: Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas na clínica odontológica. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.40-1.

6. Salins PC, Kuriakose M, Sharma SM, Tauro DP. Hypoglycemia as a possible factor in the induction of vasovagal syncope. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74(5):544-9.


Coordenação:


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

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