Publicado em: 30/11/2016 às 17h08

Regeneração óssea sem enxerto e sem retalho

Guaracilei Vidigal Júnior detalha a utilização da técnica de reconstrução alveolar proteticamente guiada.

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A técnica da reconstrução alveolar proteticamente guiada (RAPG) é um método de preservação/regeneração do osso alveolar indicado para defeitos alveolares em que pelo menos uma parede óssea esteja ausente. Ela se baseia na oclusão do alvéolo, através de um pôntico especialmente projetado para fornecer estabilidade mecânica ao coágulo e sustentação à margem gengival, prevenindo o colapso do complexo mucoperiosteal.
 
Alguns requisitos são necessários para a realização da RAPG: dentes vizinhos à área do dente comprometido com periodonto saudável e sem perda óssea proximal; em áreas estéticas, a margem gengival deverá estar em harmonia com a margem dos dentes vizinhos e com a margem do dente homólogo contralateral.
 
A RAPG apresenta uma série de vantagens, como: preservação do osso alveolar pré-existente, através do não deslocamento do retalho vestibular; regeneração do osso alveolar perdido, sem o uso de enxertos ou de barreiras de membranas; e formação de novo osso no espaço deixado pela raiz dentária (Figura 1), através de um procedimento minimamente invasivo.
 
Para a realização da técnica, é preparada a prótese provisória fixa (que poderá ser adesiva) em um modelo de trabalho. A margem gengival do dente que será removido é demarcada com lapiseira com ponta de 0,5 mm. No modelo, o dente comprometido é removido e a área “subgengival” é escavada aproximadamente em 3 mm (Figura 2), preservando as margens gengivais do espaço previamente marcado com a lapiseira, criando um nicho cilíndrico. Então, o pôntico é feito preenchendo completamente a área subgengival escavada.
 
Figura 1 – Imagens oblíquo-sagitais do dente, mostrando completa ausência da parede óssea bucal e quase completa perda da parede óssea palatina. Figura 2 – No modelo, as margens gengivais são preservadas e um nicho subgengival de 3 mm é escavado.

 

Figura 3 – Confecção de uma concavidade de 1 mm, no milímetro subgengival intermediário, resultando em uma forma de ampulheta.

 

Posteriormente, uma concavidade de 1 mm de altura e profundidade é feita no milímetro subgengival intermediário, criando uma forma de ampulheta (Figura 3). Esta concavidade do pôntico, situada subgengivalmente, prevenirá a retração da margem gengival. Ao contrário, pônticos ovoides causarão retração da margem gengival e o fracasso do procedimento.
 
Para pacientes sem contraindicações, o protocolo medicamentoso para a cirurgia é: amoxicilina 500 mg (oito em oito horas, durante sete dias), iniciando-se três dias antes da cirurgia; e uma associação de ibuprofeno 600 mg e paracetamol 750 mg (oito em oito horas, em caso de dor). Além disto, é recomendado realizar bochecho com solução de clorexidina a 0,12%, de 12 em 12 horas, durante dez dias. Após a cirurgia, o controle do biofilme bacteriano é feito com o auxílio de escova de dentes extramacia e com limpeza interdental utilizando escovas interdentais. O paciente é instruído a não usar fio dental na área sob o pôntico.
 
A extração é feita de forma cuidadosa, com uso de periótomos, sem a realização de incisões relaxantes e descolamento de retalhos. Em seguida, a área subgengival do pôntico da prótese provisória poderá ser reembasada no momento da extração, utilizando resina fotopolimerizável fluida (Flow). Após o reembasamento, a provisória deverá ser desgastada para evitar o contato direto com o osso, que pode impedir o assentamento em posição e compressão. A desinfecção poderá ser feita pela imersão da provisória em solução de clorexidina a 2%, seguida da lavagem profusa com solução salina. É extremante importante que toda a área subgengival esteja arredondada, sem nenhum ângulo vivo, bem polida e não apresente sobrecontorno, que causará retração da margem mucosa e falha do procedimento.
 
Ao fim do período de cicatrização (Figura 4), em média após seis meses, deverá ser realizado um novo exame tomográfico para avaliação da neoformação óssea. Na cirurgia para instalação do implante, é realizado somente um pequeno acesso na crista óssea, preservando as papilas, e um cicatrizador de 3 mm de altura é instalado (Figura 5) para preservar o volume tecidual da mucosa. O mesmo protocolo medicamentoso é repetido e a provisória é desgastada para não tocar no cicatrizador, devendo-se optar por um período de cicatrização de três meses para posterior finalização do caso (Figura 6).
 
Biologicamente, a técnica de RAPG permite, após a exodontia, a eliminação da causa da infecção/inflamação e reorganização do periósteo na região do osso alveolar perdido. O osso se origina a partir do osso alveolar residual, uma vez que este tecido apresenta um elevado potencial regenerativo, ocupando o espaço deixado pela raiz. A preservação do coágulo, através da estabilidade mecânica fornecida pelo pôntico estendido, induz a formação óssea na área, uma vez que o coágulo sanguíneo é um tecido rico em fatores de crescimento – os quais induzirão e aumentarão a migração de vários tipos de células, bem como a proliferação, diferenciação e atividade de síntese dentro do coágulo.
 
Figura 4 – Vista vestibular mostrando a completa preservação do contorno gengival vestibular e das papilas. Figura 5 – Altura óssea (em rosa) e espessura óssea (em verde) obtidas sem o uso de enxerto, membrana ou realização de retalho. Implante com as dimensões de 5 mm x 8 mm, instalado com 50 N/cm, e cicatrizador com 3 mm de altura, instalado com 20 N/cm.
 
Figura 6 – Coroa provisória instalada pelo Dr. Alexandre Harnist.

 

 
 
REFERÊNCIAS
 
1. Dantas LRF, Groisman M, Vidigal Jr. GM. Prosthetically- driven alveolar reconstructions – the next step. In Complex situations on Implant Dentistry: specialized clinical solutions, eds. Rossetti PHO, Bonachela WC. São Paulo: VM Cultural Editora, 2013. p.17-31.
2. Vidigal Jr. GM, Dantas LRF, Groisman M, Silva Junior LCM. Instalação de implantes imediatamente após a exodontia em áreas estéticas. São Paulo, VM Cultural Editora, 2016. Disponível em: <http:www.inpn.com.br/pcp/Ebook/Livro?id=5>.
 
 


*Guaracilei Maciel Vidigal Júnior

Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia e professor adjunto – Uerj.

 

 

 

 

 

 

 

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